１、本人申請：

 身份證正本

２、代理人申請：

（１）病人身份證正本

（２）病人之委託同意書(可至掛號室索取)

（３）代理人身份證正本

３、法定代理人申請（未成年人、

    受監護宣告者資料）

（１）病人身份證正本（未成年得提供戶口名簿正本）

（２）法定代理人身份證正本

（３）與病人關係證明（戶口名簿、戶籍謄本）

４、具繼承權者申請

    （往生者資料）

（１）具繼承權者身份證正本

（２）與病人之關係證明文件

（３）病人除戶證明（除戶謄本或死亡證明書）

項 目

收 費

領 件 時 間

 病歷資料及

 檢驗報告影印

 基本服務費100元/次＋

 影印費10元/張；

 第11張起每張5元。

部分病歷影印:半天

全本病歷影印：需2個工作天

               (不含例假日）

 病歷摘要

 300元/份

需3個工作天（不含例假日）

 診斷書費用

 丙種診斷書100元/份

 傷病診斷書200元/份

 英文診斷書300元/份

 甲種診斷書1000元/份

 農保身心障礙診斷書500元/份

 公保失能診斷書500元/份

 死亡診斷書:３份以內免費　　　　　   

             每加１份200元

當日診次領取

 補開收據

 明細表

 3份內50元，

 第4份起每份10元

當日診次領取

 拷貝X光光碟片

 單片200元

當日診次領取